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Qué se reclama (2016)


QUÉ SE RECLAMA (accidentes sufridos a partir del 1 de enero de 2016)

Tras la reforma operada por la Ley 35/2015, de 22 de septiembre, de reforma del sistema para la valoración de daños y perjuicios causados a las personas en accidentes de circulación (BOE núm. 228, de 23 de septiembre de 2015), hemos de distinguir dos sistemas indemnizatorios según se trate de accidentes de tráfico sufridos:

-Antes del 1 de enero de 2016 (pinchar enlace)

-Tras el 1 de enero de 2016 (continuar leyendo)

 

Las reclamaciones derivadas de un accidente de tráfico son de varios tipos, según las circunstancias:

1) RECLAMACIONES POR DAÑOS PERSONALES

A) Indemnizaciones por muerte
B) Indemnizaciones por secuelas
C) Indemnizaciones por lesiones temporales

2) RECLAMACIONES POR DAÑOS MATERIALES

3) ESPECIAL REFERENCIA AL DERECHO A PRESTACIONES DE LA SEGURIDAD SOCIAL POR INCAPACIDAD LABORAL




1) RECLAMACIONES POR DAÑOS PERSONALES

A) INDEMNIZACIONES POR MUERTE

Tendrán derecho a percibir una indemnización determinados FAMILIARES (cónyuge viudo, ascendientes, descendientes y hermanos) y ALLEGADOS (personas especialmente cercanas a la víctima en parentesco o afectividad que hubieran convivido con ella un mínimo de 5 años inmediatamente anteriores al accidente). También podría tener derecho a indemnización quien, de hecho y de forma continuada, ejerce las funciones que por incumplimiento o inexistencia no ejerce la persona perteneciente a una categoría concreta (por ejemplo, la abuela que ejerce de madre o el padrastro que ejerce de padre). Las indemnizaciones se graduaran en función del tipo de parentesco, circunstancias personales y dependencia económica que tuvieran del fallecido.

La ley distingue tres tipos de perjuicio a efectos de la determinación de la indemnización por causa de MUERTE (básico, particular y patrimonial):

a) Perjuicio personal básico (tabla 1.A)

Indemnizaciones por muerte

b) Perjuicio personal particular (tabla 1.B)

Indemniz. Muerte. Tabla 1b

c) Perjuicio patrimonial (tabla 1.C)

Indemniz. muerte. Tabla 1c

Nos remitimos al (BOE núm. 228, de 23 de septiembre de 2015), el cual contiene las tablas que han de ser tenidas en cuenta a efectos indemnizatorios.



B) INDEMNIZACIONES POR SECUELAS

Tienes derecho a ser indemnizado por las secuelas clínicas, funcionales, anatómicas y estéticas. La indemnización estará en función de la edad, gravedad de las lesiones, condiciones familiares de la víctima y de sus ingresos netos anuales. La cuantía de la indemnización se fija mediante la asignación de una puntuación a cada tipo de secuela. La Ley establece unas tablas que fijan las puntuaciones máximas y mínimas por cada tipo de secuela. Normalmente el equipo médico que te trate las lesiones se limitará a señalar la existencia de secuelas sin determinar su concreta puntuación, por lo que la aseguradora te remitirá a sus propios peritos médicos (o médicos valoradores) que harán un informe puntuando “a la baja”. Por este motivo es conveniente recurrir a un informe realizado por médico forense (perito médico adscrito a los Institutos de Medicina Legal), o informes periciales realizados por peritos médicos independientes especializados en valoración de daño personal ajenos a las compañías de seguros. Sirva de ejemplo el siguiente extracto de la Tabla 2.A.1, Capítulo III, referido a las secuelas del tronco (columna, cuello, torax, abdomen y pelvis):

Secuelas 2016

La ley distingue tres tipos de perjuicio a efectos de la determinación de la indemnización por SECUELAS (básico, particular y patrimonial):

a) Perjuicio personal básico (tabla 2.A)

Valoración de los puntos de secuelas: Nos remitimos al (BOE núm. 228, de 23 de septiembre de 2015), el cual contiene las tablas que han de ser tenidas en cuenta a efectos indemnizatorios. Sirva a título de ejemplo el siguiente tramo de la tabla (puntuación de las secuelas para personas de edad comprendida entre 33 y 40 años):

Puntuación secuelas

b) Perjuicio personal particular (tabla 2.B)

Secuelas. Perjuicio personal particular tabla 2b

c) Perjuicios patrimoniales (tabla 2.C)

Secuelas. Perjuicio patrimonial tabla 2c

Valoración del lucro cesante (ganancias dejadas de obtener a consecuencia de la situación de incapacidad para realización de trabajo o actividad profesional): Nos remitimos al (BOE núm. 228, de 23 de septiembre de 2015), el cual contiene las tablas que han de ser tenidas en cuenta a efectos indemnizatorios. Sirva a título de ejemplo el siguiente tramo de la tabla 2.C.4 (cálculo del lucro cesante para personas que han quedado incapacitadas para cualquier trabajo o actividad profesional en edad comprendida entre 34 a 42 años):

Secuelas lucro cesante



C) INDEMNIZACIONES POR LESIONES TEMPORALES

Nos centraremos en el cálculo de las “INDEMNIZACIONES POR LESIONES TEMPORALES” sufridas en accidentes de tráfico ocurridos a partir del 1 de enero de 2016 (nuevo baremo).

En primer lugar, debemos señalar que son “LESIONES TEMPORALES” aquellas que sufre el lesionado desde el momento del accidente hasta el final de su proceso curativo o hasta la estabilización de la lesión y su conversión en secuela.

Para calcular tu indemnización por “lesiones temporales” en accidentes de circulación sufridos a partir del 1 de enero de 2016 debes acudir al “nuevo baremo”.  Y conforme a este nuevo baremo, debemos distinguir entre “perjuicio personal” y“perjuicio patrimonial”:

1º) PERJUICIO PERSONAL. Tenemos tres tipos de perjuicio personal: a) Perjuicio personal básico; b) Perjuicio personal particular por pérdida temporal de calidad de vida; c) perjuicio personal particular causado por intervenciones quirúrgicas. A continuación describiremos en qué consiste cada uno:

A) PERJUICIO PERSONAL BÁSICO (art.136 – tabla 3A). Es aquel que toda persona padece desde el momento del accidente hasta el final de su proceso curativo o hasta la estabilización de la lesión y su conversión en secuela. Se refiere a las lesiones que requieran “tratamiento médico” pero que no produzcan a la víctima la “pérdida temporal de calidad de vida” que regulan los apartados siguientes.

B) PERJUICIO PERSONAL PARTICULAR POR PÉRDIDA TEMPORAL DE CALIDAD DE VIDA (art.138 – tabla 3B). Se distinguen tres grados de pérdida de calidad de vida:

-Perjuicio “muy grave“. Es aquel en el que el lesionado pierde temporalmente su autonomía personal para realizar la casi totalidad de las “actividades esenciales de la vida ordinaria”*. Ejemplo de perjuicio muy grave sería el ingreso en una unidad de cuidados intensivos.

-Perjuicio “grave“. Es aquel en el que el lesionado pierde temporalmente su autonomía personal para realizar una parte relevante de las “actividades esenciales de la vida ordinaria”* o la mayor parte de sus “actividades específicas de desarrollo personal”**. Ejemplo de perjuicio grave sería la estancia hospitalaria.

-Perjuicio “moderado“. Es aquel en el que el lesionado pierde temporalmente la posibilidad de llevar a cabo una parte relevante de sus “actividades específicas de desarrollo personal”**. Ejemplo de perjuicio moderado sería la incapacidad para desarrollar la actividad laboral***.

Definiciones:

*Son “actividades esenciales de la vida ordinaria” comer, beber, asearse, vestirse, sentarse, levantarse y acostarse, controlar los esfínteres, desplazarse, realizar tareas domésticas, manejar dispositivos, tomar decisiones y realizar otras actividades análogas relativas a la autosuficiencia física, intelectual, sensorial u orgánica (art.51).

**Son “actividades específicas de desarrollo personal” aquellas actividades tales como las relativas al disfrute o placer, a la vida de relación, a la actividad sexual, al ocio y la práctica de deportes, al desarrollo de una formación y al desempeño de una profesión o trabajo (art.54).

***El impedimento para llevar a cabo la “actividad laboral o profesional” se reconduce siempre a uno de los tres grados mencionados: perjuicio muy grave, grave o moderado (art.138.5).

C) PERJUICIO PERSONAL PARTICULAR CAUSADO POR INTERVENCIONES QUIRÚRGICAS (art.140 – tabla 3B). Es el perjuicio que sufre todo lesionado por cada intervención quirúrgica a que se someta. Se indemniza con una cantidad que irá en función de las características de la operación, complejidad de la técnica quirúrgica y tipo de anestesia. Se contemplan cantidades que van de 400€ a 1.600€ por cada intervención quirúrgica. Podemos distinguir varios tramos indemnizatorios en función de “grupos de intervenciones quirúrgicas” basados en nomenclator de la organización médica colegial (OMC):

-Grupo quirúrgico 0: 400-500€
-Grupo quirúrgico I: 501-600€
-Grupo quirúrgico II: 601-700€
-Grupo quirúrgico III: 701-850€
-Grupo quirúrgico IV: 851-1.000€
-Grupo quirúrgico V: 1.001-1.150€
-Grupo quirúrgico VI: 1.151-1.300€
-Grupo quirúrgico VII: 1.301-1.450€
-Grupo quirúrgico VII: 1.451-1.600€

¿CÓMO CALCULAMOS LA INDEMNIZACIÓN por “perjuicio personal“?

Lo haremos multiplicando el número de días por la indemnización que proceda según el “tipo de perjuicio”, que para 2016 sería:

-Perjuicio personal básico: 30€/día
-Perjuicio personal por pérdida temporal de calidad de vida moderado: 52€/día
-Perjuicio personal por pérdida temporal de calidad de vida grave: 75€/día
-Perjuicio personal por pérdida temporal de calidad de vida muy grave: 100€/día
-Perjuicio personal por cada intervención quirúrgica: de 400 a 1.600€ por cada IQ

Dichos tipos indemnización no son excluyentes, es decir, a una persona le pueden corresponder:

-10 días de perjuicio personal por pérdida temporal de calidad de vida muy grave, por estancia en una unidad de cuidados intensivos (5 días a 100€/día: 500€)
-20 días de perjuicio grave, por estancia hospitalaria (posterior a la salida de la unidad de cuidados intensivos) sin poder realizar una parte relevante de las actividades esenciales de la vida ordinaria (20 días a 75€/día: 1.500€)
-10 días de perjuicio moderado, por haber estado en tratamiento médico con baja laboral (10 días a 52€/día: 520€)
-30 días de perjuicio básico, por haber estado en tratamiento médico sin necesidad de baja laboral (30 días a 30€/día: 900€).
-Una intervención quirúrgica compleja con implante de material de osteosíntesis y anestesia total (1.600€).

TOTAL INDEMNIZACIÓN por “lesiones temporales” derivadas del apartado “perjuicio personal” (500€ + 1.500€ + 520€ + 900€ + 1.600€): 5.020€

****Cuestiones a tener en cuenta:

-Las cuantías establecidas en el baremo se actualizarán cada año, con efectos 1 de enero, conforme al porcentaje del índice de revalorización de las pensiones establecido en los Presupuestos Generales del Estado.
-Baremo aplicable (2016, 2017, 2018, 2019,…?). En los próximos años, a medida que se vaya actualizando el baremo, se aplicará el baremo correspondiente al año en que se alcance acuerdo extrajudicial o se dicte sentencia, salvo que legalmente procediera la aplicación de intereses moratorios (conforme a los artículos 7 y 9). En este último caso, se aplicará el baremo vigente en la fecha del accidente y se cobrarán los intereses del art.20 LCS.

2º) PERJUICIO PATRIMONIALEl perjuicio patrimonial se divide en “daño emergente” y “lucro cesante”:

A) DAÑO EMERGENTE. Debemos distinguir entre “gastos de asistencia sanitaria” y “gastos diversos resarcibles”.

-Gastos de asistencia sanitaria (art.141). Se resarcen los gastos de asistencia sanitaria, prótesis, ortesis y productos de apoyo que necesite el lesionado hasta el final del proceso curativo o estabilización de la lesión y su conversión en secuela. Para su abono debe haber “prescripción facultativa” y deben ser “médicamente razonables” en atención a la lesión sufrida y a sus circunstancias. Ejemplos de esta partida serían las facturas de gastos médicos, los gastos de farmacia, collarín, muletas, corsés, etc.

Se incluyen dentro de estos gastos  los relativos a los “desplazamientos” que el lesionado realice con ocasión de la asistencia sanitaria de sus lesiones. Por ejemplo, los gastos de ambulancia, taxis o autobús para asistir a citas médicas y a rehabilitación (art.141.3).

-Gastos diversos resarcibles (art.142). Estarían dentro de esta categoría los incrementos de los costes de movilidad del lesionado, los desplazamientos de familiares para atenderle cuando su condición médica o situación personal lo requiera y, en general, los necesarios para que queden atendidos él o los familiares menores o especialmente vulnerables de los que se ocupaba. Estos gastos deben estar “debidamente justificados” y ser “razonables” en atención a sus circunstancias personales y familiares.

B) LUCRO CESANTE. El lucro cesante hace referencia a la pérdida o disminución temporal de ingresos provenientes del trabajo personal del lesionado. Esta pérdida de ingresos (si la hubiera) deberá resarcirse, pero habrán de deducirse las prestaciones de carácter público que perciba el lesionado por el mismo concepto (por ejemplo, las prestaciones por incapacidad temporal de la Seguridad Social).

Si los ingresos fueran variables se tomarán como referencia los percibidos en periodos análogos del año anterior al accidente o a la media de los obtenidos en los tres años inmediatamente anteriores al mismo, si ésta fuera superior (art.143.3).

Especial referencia a las AMAS/OS DE CASA. Prevé la ley indemnizaciones para quienes tengan dedicación “exclusiva” a las “TAREAS DEL HOGAR”, cuando a consecuencia de las lesiones no puedan desempeñarlas. Se valorarán en la cantidad diaria de un salario mínimo interprofesional anual (21,84€/día para 2016) hasta el importe máximo de una mensualidad (655,20€) en los supuestos de curación sin secuelas o con secuelas iguales o inferiores a tres puntos. Si las secuelas fueran superiores a tres puntos entraría en juego el art.131, que requiere aplicación de fórmulas matemáticas. La indemnización por pérdida o disminución de dedicación a las tareas del hogar es incompatible con el resarcimiento de los gastos generados por la sustitución de tales tareas.




2) RECLAMACIONES POR “DAÑOS MATERIALES”

1) Se indemnizará por los efectos personales cuya pertenencia y daño en el accidente sea debidamente acreditada (rotura de gafas, ropa, teléfono móvil, objetos transportados, etc.). En estos casos, haz constar que se han producido estos daños en la declaración de accidente, en el atestado o en la denuncia y conserva tanto los objetos deteriorados como las facturas de adquisición de los mismos y/o la de los nuevos que compres para sustituirlos.

2) Respecto al vehículo, el propietario tendrá derecho a su reparación o a la indemnización de su valor si el conductor no tuvo culpa del accidente. Concretamente puedes:

  • Exigir la reparación de los daños ocasionados.
  • Si el valor de la reparación es superior al “valor venal” (valor de venta del vehículo en el momento inmediatamente anterior al accidente), la compañía de seguros se negará a costear la reparación alegando la existencia de “siniestro total” y te ofrecerá solamente dicho valor venal. Sin embargo los tribunales vienen admitiendo la reparación del vehículo siempre y cuando la misma no exceda en un 25% o 30% del valor venal. Algunos Tribunales admiten incluso un 50% o un 100% de incremento siempre y cuando el perjudicado haya reparado ya el vehículo, aporte la factura y el importe de la reparación no sea considerado como desproporcionado o antieconómico.
  • Si el valor de reparación fuese desproporcionado o antieconómico (excede en mucho del valor venal), los Tribunales no admitirán el coste de la reparación, pero fijarán la indemnización incrementando el valor venal en un 20% o 30% en función del estado en que se encontrara el vehículo antes del accidente (es el llamado “valor de afección”, que tiene por objeto compensar al perjudicado por la imposibilidad de encontrar en el mercado de segunda mano un vehículo en las mismas condiciones y que genere en el propietario la confianza que tenía depositada en su vehículo). La compañía de seguros no te ofrecerá voluntariamente este incremento, tendrás que reclamarlo.
  • Si eres culpable del accidente y tienes contratada la cobertura de “daños propios” (seguro a todo riesgo) y el valor de la reparación es superior al valor venal, sólo tienes derecho a que te indemnicen los perjuicios causados por el importe de este valor venal, salvo que tu póliza establezca una condición más beneficiosa.

3) Finalmente, comentar que por regla general, sólo se indemnizan los gastos de un vehículo de alquiler durante la reparación del vehículo dañado cuando se trate de vehículos de uso profesional o industrial. Pero estos conceptos tampoco te los indemnizará la compañía amistosamente. Sin embargo, es posible que en tu póliza incluya el abono de los gastos de un vehículo de alquiler si la reparación del mismo supera un determinado número de horas de mano de obra en taller.




3) ESPECIAL REFERENCIA AL DERECHO A PRESTACIONES DE LA SEGURIDAD SOCIAL POR INCAPACIDAD LABORAL

El derecho al subsidio de incapacidad temporal nace desde el día siguiente al de la baja en el trabajo, estando a cargo del empresario el salario íntegro de cada día de baja. El salario se abona mientras dure la Incapacidad Temporal. El plazo máximo es de doce meses prorrogables por otros seis cuando se presuma que durante ellos el trabajador puede ser dado de alta por curación.

El transcurso del período de doce o dieciocho meses con mantenimiento de la incapacidad laboral hace necesario el pase a la situación de incapacidad permanente. El Equipo de Valoración de Incapacidades del INSS dictará entonces informe propuesta de incapacidad (parcial, total, total cualificada, absoluta y gran invalidez) o informe denegando cualquier incapacidad. La Dirección Provincial del INSS dictará finalmente una resolución concediendo o denegando la incapacidad que, en todo caso, es susceptible de recurso ante el Juzgado de lo Social.

-La PARCIAL (que ocasiona al trabajador una disminución no inferior al 33% en su rendimiento normal para su profesión habitual, sin impedirle la realización de las tareas fundamentales de la misma) da derecho a una indemnización a tanto alzado de 24 mensualidades de la base reguladora que haya servido para determinar la prestación por Incapacidad Temporal).

-El grado de TOTAL da derecho a una pensión vitalicia mensual equivalente al 55% de la base reguladora salarial.

-La TOTAL CUALIFICADA (mayores de 55 años y personas con nula o muy escasa preparación para el acceso al mercado laboral) da derecho a una pensión vitalicia del 75% de la base reguladora salarial, salvo que el trabajador encuentre un empleo compatible con su lesión.

-La ABSOLUTA da derecho al 100% de dicha base y la GRAN INVALIDEZ (necesidad de ayuda de otra persona) da derecho a un 150%.

El expediente sobre declaración de incapacidad laboral permanente puede iniciarse de oficio por la Seguridad Social o a instancias del propio trabajador, mediante la correspondiente solicitud en impreso normalizado que se facilita en cualquier oficina del INSS o TGSS. Tras ello, el Equipo de valoración de Incapacidades de la Seguridad Social cita al trabajador para examen médico y emite un informe propuesta. Finalmente el INSS resuelve sobre la concesión o no de la incapacidad. Dicha resolución es recurrible en el plazo de un mes y, a su vez, si dicho recurso es desestimado, es posible entablar demanda en el plazo de dos meses ante el Juzgado de lo Social.

Prestación por LESIONES PEMANENTES NO INVALIDANTESEs una indemnización a tanto alzado que se reconoce al trabajador por las lesiones, mutilaciones y deformidades de carácter definitivo, causadas por accidente de trabajo o enfermedad profesional que, sin llegar a constituir incapacidad permanente, suponen una disminución o alteración de la integridad física del trabajador siempre que estén recogidas en el baremo establecido al efecto. El elenco de lesiones reconocidas es muy reducido, y las indemnizaciones son bastante limitadas (ver recuadro de lesiones).




Como podrán observar, la situación tras la reforma legal que entra en vigor el 1 de enero de 2016 es lo suficientemente compleja como para recurrir a un abogado “ESPECIALIZADO” en accidentes de tráfico y derecho del seguro.

 

Jesús Luis Alcaide Bautista
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35002 Las Palmas de Gran Canaria
Teléfono: 928 090 555 – Móvil: 696 369 478
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